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Solicitud Atención Ciudadana
Fecha
N° Trámite
Ingreso de Requerimiento Servicio de Salud Metropolitano Occidente
Datos Personales
Tipo de Persona:
Seleccionar
Natural
Jurídica
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido (Opcional)
Institución o Razón Social
Tipo de Organización (Opcional)
Nacionalidad
Chileno
Extranjero
Género
Seleccionar
Femenino
Masculino
Rango de edad
Seleccionar
18-29
30-39
40-59
60 o más
Ocupación
Seleccionar
Cesante
Dueño/a de casa
Empresario/a
Estudiante
Funcionario público
Otro
Profesional
Trabajador
Nivel educacional (Opcional)
Seleccionar
Básica
Media
Superior
Magister
Doctorado
Rut (Opcional)
Teléfono de contacto (Opcional)
Region de solicitud
Seleccione Región
Seleccione Comuna
Dirección (Opcional)
Canal de Respuesta a Solicitud
Seleccionar
Correo Electrónico
Carta
Correo Electrónico
Domicilio
Código Postal (Opcional)
Antecedentes del Requerimiento
Asunto del Requerimiento
Seleccionar
Reclamo
Consulta
Felicitaciones
Sugerencias
Descripción del Requerimiento
Adjuntar Archivo (Opcional)
Las archivos subidos no deben pesar más de 20 mb.
Datos Adicionales (Opcionales)
Discapacidad (Opcional)
Seleccionar
Ninguna
Auditiva
Física
Visual
Pertenencia Indígena (Opcional)
(Indique si pertenece algún pueblo indígena.)
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